Plano deve indenizar cliente que teve cobertura de parto negada

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) condenou a companhia Amico Saúde a pagar indenização de R$ 50 mil por danos morais a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada pelo convênio. Segundo o relator do caso, ministro Moura Ribeiro, a jurisprudência da 2ª Seção da corte é pacífica em reconhecer o prejuízo causado pelo comportamento abusivo da operadora.

Para o colegiado, é cabível a reparação por dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa, de forma indevida e injustificada, a autorizar a cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou psicológica do beneficiário.

A autora da ação é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em Ribeirão Preto. Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na capital.

Embora a Amico tenha autorizado exames e consultas do pré-natal na capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária teve de retornar a Jundiaí, e lá, após nova negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho nasceu.

Na primeira instância, a companhia foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil. 

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação formal à cláusula contratual em detrimento da vida (tanto da beneficiária quanto da criança), razão pela qual deveria ser reconhecida sua responsabilidade.

Ainda de acordo com a corte paulista, o pré-natal foi feito em São Paulo com o consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a lógica e a boa-fé contratual”.

No STJ, a operadora sustentou que agiu respaldada pelas cláusulas do contrato.

Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto à indenização, argumentou que o valor fixado foi muito alto, diante das peculiaridades do caso.

Os ministros da 3ª Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo sobre a existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.

Em relação ao valor da reparação, Moura Ribeiro entendeu que o valor estabelecido pelo TJ-SP está em consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa injustificada obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é inadmissível”, afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade humana”.

Fonte: SegNotícias

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ANS faz consulta sobre medidas para reduzir cesarianas

A partir de amanhã, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) coloca em consulta pública duas resoluções que visam a reduzir o número de cesarianas desnecessárias na saúde suplementar brasileira. As medidas prevêem, por exemplo, que as beneficiárias de planos de saúde possam solicitar taxas de cesárea e partos normais por estabelecimento e por médico, independentemente de estarem grávidas.

Além da transparência de informações, as resoluções inclui a apresentação do partograma, que deverá conter anotações do desenvolvimento do trabalho de parto e das condições de saúde maternas e fetais. O documento será parte integrante do processo para pagamento do parto pelas operadoras.

Outra novidade é a distribuição, pelos planos de saúde, do Cartão da Gestante e da Carta de Informação à Gestante para registro de consultas de pré-natal, com orientações e dados de acompanhamento da gestação.


As novas normas estarão disponíveis para análise da população no site da ANS (www.ans.gov.br). O envio das contribuições poderá ser feito de 24 de outubro a 23 de novembro em formulário também disponível no portal da agência. A expectativa do governo é que as mudanças entrem em vigor em dezembro.

A gerente de Atenção à Saúde da ANS, Carla Coelho, lembrou que a cesariana, quando não há indicação médica, provoca riscos desnecessários à saúde da mulher e do bebê, uma vez que aumenta em 120 vezes a probabilidade de problemas respiratórios para o recém-nascido e triplica o risco de morte da mãe.

“A cesariana também é um procedimento que salva vidas. Ninguém está demonizando a cesariana. É um procedimento importante e, muitas vezes, tem que ser feito. Mas existem indicações específicas”, disse. Atualmente, no Brasil, o percentual de partos cesáreos chega a 84% na saúde suplementar.

Para o diretor-presidente da ANS, André Longo, o número de cesarianas desnecessárias no país é um problema complexo e que existe há bastante tempo. “É uma problemática que temos vivenciado, mas temos o firme propósito de tentar mudar essa realidade”, disse. “Não exitaremos em tomar todas as medidas necessárias”, completou.

O ministro da Saúde, Arthur Chioro, avaliou que é preciso enfrentar a dimensão cultural do parto cesáreo. Ele fez um comparativo com a situação enfrentada na década de 70, quando o aleitamento materno era visto como inadequado e substituído pelo artificial.

“Com muito esforço, conseguimos fazer a inversão dessa realidade”, explicou.

“Entendemos que [ essa transição ] passa também por mudanças significativas no modelo de atenção à saúde, de remuneração aos serviços. Passa pela formação médica, pelo envolvimento dos profissionais de enfermagem. E passa por um estigma, um mito de que o parto normal é um parto com dor e sofrimento”, concluiu.

Fonte: SegNotícias

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