Seguro de Carro, Saúde, Empresas e Pessoas: convênio médico

sábado, 16 de setembro de 2017

Convênio médico deve pagar cirurgia mesmo sem especialista credenciado

A falta de médico especialista para fazer uma cirurgia não pode ser motivo para plano de saúde a descumprir o contrato de prestação de serviço. A decisão é da 4ª Vara Cível de Taguatinga, que condenou um convênio hospitalar a pagar R$ 15 mil em danos materiais, e R$ 25 mil por danos morais, a um cliente que teve que pagar pela própria cirurgia cardíaca.

O autor da ação sofreu um ataque cardíaco em abril de 2012 e foi internado em um hospital particular. Ele alegou que, enquanto aguardava a melhora de seu estado de saúde para fazer a cirurgia, foi informado de que o procedimento havia sido autorizado apenas parcialmente pelo plano, sem a cobertura dos honorários médicos. O motivo alegado foi que que não havia cirurgiões credenciados pela operadora de saúde.

Em sua defesa, a empresa confirmou o ocorrido, porém disse que a conduta foi legal, pois, à época, não existia médico especialista para o procedimento cirúrgico. Com isso, ela pagaria as despesas autorizadas e depois restituiria os gastos do paciente. Apesar disso, segundo o processo, a falta de médico credenciado e o reembolso dos valores pagos pelo cliente não foram provados.

Ao analisar o caso, o juiz da 4ª Vara Cível afirmou que a operadora deveria ter contratado outro médico para a prestação do serviço. A sentença apontou ainda que havia tempo suficiente para o plano de saúde contornar a situação. Isso porque o autor da ação passou por longo período de recuperação física antes da cirurgia.

O juízo apontou que o direito à saúde “constitucionalmente assegurado, deverá prevalecer acima de tudo sobre as normas contratuais restritivas de cobertura obrigatória, haja vista que o escopo contratual visa a salvaguardar a integridade física e psicológica do segurado.”

Fonte: SegNotícias

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