Santander e Unimed são condenados a restabelecer plano de ex-bancária aposentada

O empregado que se aposentou no curso do contrato de trabalho e que contribuiu para o plano de saúde por mais de 10 anos tem direito à manutenção do benefício nas mesmas condições vigentes durante o contrato de trabalho, desde que assuma integralmente a contribuição devida (Artigo 31 da Lei 9.656/98). Com esse fundamento, a juíza Paula Borlido Haddad, na titularidade da 1ª Vara do Trabalho de Belo Horizonte, condenou o banco Santander e a Unimed, solidariamente, a restabelecerem o plano de saúde de uma reclamante que havia trabalhado por mais de 32 anos para o banco.

A magistrada constatou que, algum tempo depois de se aposentar, a trabalhadora foi dispensada sem justa causa e teve cancelado o plano de saúde que o banco contratou para os seus empregados junto à Unimed, e para o qual ela contribuiu por mais de 10 anos.

Conforme ressaltou a julgadora, o artigo 31 da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina que o aposentado que contribuir para o plano de saúde decorrente do vínculo de emprego pelo prazo mínimo de 10 anos, tem direito de se manter como beneficiário, nas mesmas condições da cobertura assistencial concedida no período do contrato de trabalho, desde que o trabalhador assuma o pagamento integral da contribuição devida.

E, no caso, as provas demonstraram que a reclamante foi admitida no Banco Santander em 1° de setembro de 1980 e dispensada, sem justa causa em 5 de dezembro de 2012, após se aposentar pelo regime geral da previdência em 31 de maior de 2010, ou seja, quando ainda estava em curso o contrato de trabalho. Além disso, não houve dúvidas de que ela contribuiu para o plano de saúde por mais de 10 anos, enquadrando-se, portanto, na hipótese prevista no dispositivo legal.

Em sua análise, a magistrada não acatou o argumento de que a reclamante não teria direito à manutenção do plano de saúde porque se manteve inerte ao ser comunicada do desligamento, no momento da dispensa (em contrariedade à norma coletiva da categoria), e também porque não teria informado à Unimed sobre a sua aposentadoria. Segundo a julgadora, a lei não estabelece essas condições para que o trabalhador mantenha o benefício, condições essas impostas apenas pelo banco réu. Além disso, ressaltou a julgadora que o artigo 31 da Lei nº 9.656/98 é norma de ordem pública e, portanto, de cumprimento obrigatório, não cabendo aos réus impor qualquer restrição ou limitação temporal na manutenção do plano de saúde à reclamante.

Nesse quadro, a juíza condenou o banco Santander e a Unimed, de forma solidária, a restabelecerem e manterem em favor da reclamante e seus dependentes o plano de saúde ofertado pelo banco, mantendo-o por prazo indeterminado, nas mesmas condições de cobertura assistencial que ela e seus dependentes usufruíam na vigência do contrato de trabalho. Mas a reclamante deverá assumir o pagamento integral dos custos. Foi estabelecida ainda uma multa diária de R$ 300,00, sem limitação temporal, em caso de descumprimento da obrigação pelos réus. O banco e a Unimed ainda podem recorrer da decisão ao Tribunal Regional do Trabalho (TRT) de Minas.

Fonte: SegNotícias

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Reunião da Unimed em SP para discutir ameaças à saúde privada

Nos últimos dias 20 e 21), presidentes e diretores da Unimed, responsável por faturamento de R$ 45 bilhões, 20 milhões de clientes, 351 cooperativas, 110 mil médicos cooperados e 88 mil empregos diretos, tiveram uma longa reunião de trabalho em São Paulo. "O Fórum de Dirigentes é uma alavanca para nossos negócios, que impactam 30% da saúde suplementar no Brasil. Nesse segmento, as decisões da Unimed são vitais para manter o ritmo de crescimento, investimentos e empregos", assinala Mohamad Akl, presidente da Central Nacional Unimed, quinta maior operadora de planos de saúde do Brasil, que, junto com a Unimed do Brasil, organizaram o Fórum.

Em sua sexta edição, os dirigentes se debruçaram sobre temas como judicialização da medicina - concessão judicial de tratamentos não previstos em contrato ou no rol de procedimentos editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) -, custos de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) e a visão dos clientes sobre os planos de saúde, entre outros temas voltados à saúde privada e às cooperativas da marca.

Os dois primeiros temas disseram respeito ao custo da assistência médico-hospitalar. "De cada R$ 100 recebidos em mensalidades as operadoras gastam em torno de R$ 90 para atender os beneficiários de seus planos. Há casos, inclusive, em que as despesas de atendimento são superiores ao faturamento", alerta o presidente da CNU.

Os altos preços das OPMEs também preocupam. Na Câmara dos Deputados uma Comissão Parlamentar de Inquérito, instaurou a CPI da Máfia das Próteses, para apurar ilicitudes na solicitação e aquisição desses produtos. Em alguns casos a variação de preços desses itens pode superar 1.000%.

Fonte: SegNotícias

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Juiz obriga plano de saúde a rever reajuste abusivo

A 9ª Vara Cível de Porto Velho concedeu liminar que obriga a Central Nacional Unimed e a IBBCA Administradora de Benefícios Gestão em Saúde a realinhar um ajuste de 28% ao patamar máximo de 17,7%. Para definir este parâmetro, o juiz Rinaldo Forti da Silva levou em consideração o levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Complementar, que apurou os custos médico hospitalares do contrato (índice de sinistralidade) no período de um ano. 

A decisão ocorreu após a Associação Cidade Verde de Defesa do Consumidor (ACV) entrar com uma Ação Civil Pública questionando o reajuste anual abusivo de mensalidade de plano de saúde contratado por advogados de Rondônia.

Forti destacou em sua argumentação que o último reajuste autorizado pela Agência Nacional de Saúde para os planos individuais foi de 13,55%. “Em que pese a ANS não defina teto para os planos coletivos, é abusivo o reajuste anual dos planos de saúde coletivo nos índices propostos pela ré, sob a alegação do aumento da sinistralidade”, registrou.

De acordo com o advogado Gabriel Tomasete, um dos subscritores da ação, juntamente com Antônio Rabello, Cristiano Polla e Mariana Justo, o reajuste anual está previsto na proposta de adesão do plano que beneficia advogados e seus dependentes. “Ocorre que o aumento colocou os consumidores em desvantagem exagerada. No pedido liminar, apontamos um parâmetro razoável, que foi acatado pelo magistrado”, afirmou.

O plano é oferecido aos advogados pela Caixa de Assistência dos Advogados de Rondônia (Caaro). Como a decisão limitou os efeitos à jurisdição de Porto Velho, os advogados já anunciaram que buscarão estender a antecipação de tutela aos beneficiários do plano de saúde residentes no interior do estado, conforme pedido da ação.

As empresas deverão ainda emitir e remeter novos boletos, com nova data de vencimento (prazo razoável), para pagamento de todas as mensalidades vincendas desde a publicação da decisão, que ocorreu no último dia 15.

Fonte: SegNotícias

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Unimed deve indenizar funcionária que se feriu com lâmina de sangue

A Justiça do Trabalho determinou indenização de R$ 10 mil a uma trabalhadora de Curitiba que cortou o dedo indicador em uma lâmina suja de sangue ao manipular lixo hospitalar, sem equipamento de proteção e sem saber do risco de encontrar material cortante. No entender dos desembargadores da Quinta Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 9ª Região - Paraná (TRT-PR), o acidente gerou abalo emocional de vários meses, até que os exames clínicos descartassem a possibilidade de a trabalhadora ter contraído alguma doença infectocontagiosa grave, como HIV ou hepatite B.

Cabe recurso.

A funcionária trabalhava na Unimed Curitiba Sociedade Cooperativa de Médicos como supervisora de regulação de serviços de saúde. Em junho de 2012, atendendo ao pedido de um supervisor, a trabalhadora fazia a limpeza do setor quando machucou o dedo em uma lâmina, ao manipular uma caixa contendo material médico usado. Ela não usava equipamentos de proteção, nem foi alertada de que poderia encontrar objetos cortantes contaminados, que estavam descartados em lugar inapropriado.

Exames laboratoriais periódicos comprovaram que a trabalhadora não foi infectada durante o incidente, mas a funcionária ajuizou ação na Justiça do Trabalho pedindo o pagamento de indenização por danos morais. Em primeira instância, o entendimento foi de que a necessidade de realizar testes para verificação de possível contaminação não constitui dano e, portanto, não garante direito a indenização.

Os desembargadores da Quinta Turma do TRT-PR, no entanto, ao analisar o recurso da trabalhadora, destacaram que a suspeita de contágio por doença grave decorrente de manipulação de material biológico sem treinamento ou uso de equipamentos de proteção causa angústia e medo de diagnóstico desfavorável. Os julgadores consideraram legítimo o pedido de indenização.

“Observe-se que, no caso, o dano moral é decorrência lógica do acidente de trabalho, porquanto a autora precisou se submeter a controle laboratorial preventivo por alguns meses, apreensiva com a possibilidade de ter contraído alguma doença infectocontagiosa grave, como HIV ou hepatite B”, afirmou o desembargador relator do acórdão, Archimedes Castro Campos Júnior.

A trabalhadora deverá receber da empresa R$ 10 mil a título de danos morais.

Fonte: SegNotícias

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Plano de saúde cobrirá preservação de sêmen de jovem com câncer

Plano de saúde não é auxílio-doença e deve proteger a constituição familiar. O entendimento, inédito em Pernambuco, foi do juiz Rafael de Menezes, da 8ª Vara de Justiça da Capital ao julgar o pedido de um jovem de 19 anos, com câncer no sistema linfático, para ter os custos do procedimento de congelamento de sêmen totalmente cobertos pelo seu plano de saúde. O paciente havia requisitado a cobertura do plano na preservação do sêmen, mas o pedido foi negado pela empresa.

“Restou demonstrado, através de contrato firmado entre as partes, que a demandada cobre ações destinadas ao planejamento familiar, a fim de garantir direitos à constituição de prole”, ressaltou o juiz na sentença, já que no contrato de prestação de serviço da operadora de saúde do paciente, a Unimed Recife, há uma cláusula de proteção à família. Além disso, o juiz desmontou a justificativa da Unimed para ter negado o procedimento: “Quanto à recusa administrativa da ré, o fato do procedimento não estar listado no rol previsto pela ANS não caracteriza motivação idônea, haja vista que este rol é meramente exemplificativo”.

“Julgo que presentes estão os requisitos para concessão da antecipação da tutela, a fumaça do bom direito e o perigo da demora, tendo em vista que o autor deve se submeter o mais rápido possível ao tratamento quimioterápico, mas não sem antes realizar a preservação de espermas”, reforçou o juiz.

Com isso, Rafael de Menezes determinou a autorização da criopreservação do esperma (ou seja, o congelamento do sêmen) no prazo de três dias, por conta da urgência da necessidade de o jovem se submeter à quimioterapia e ao fato de que a preservação de seu material genético deve ser feita antes da sessão de tratamento. 

Além disso, determinou que, na hipótese de descumprimento da decisão, a Unimed sofrerá pena diária de R$ 1 mil.

O caso abre jurisprudência no estado de Pernambuco. De acordo com Izes Mendonça, advogada da Associação de Defesa dos Usuários de Planos de Saúde de Pernambuco (Aduseps), entidade que assiste o paciente, a ação se fundamentou em três teses: a primeira - e principal - é o direito de proteção à entidade família; a segunda, a proteção à prole; e a terceira, a proteção à felicidade.

“Esse paciente é muito jovem, tem um linfoma remissivo e já se submeteu a dois tratamentos. Agora, ele vai ter que passar por todo o tratamento quimioterápico e a médica que cuida dele disse que ele já poderia ficar estéril depois da terceira sessão. 

Diante disso, o paciente quis resguardar sua prole, já pensando em, no futuro, curado, constituir uma família.”

A Unimed Recife ainda pode recorrer. No entanto, a advogada acredita que seja difícil o Tribunal de Justiça de Pernambuco reformar a decisão: “O que fez o juiz deferir a liminar foi o artigo 226 da Constituição Federal, a cláusula contratual e a proteção aos três axiomas utilizados na ação”, ressaltou ela, indicando a força das teses utilizadas.

Ainda segundo a advogada, não se discutiu o método de constituição familiar que será adotado pelo jovem, mas a decisão representa um avanço no direito à prole e à família. “O plano vai custear tudo porque esse tipo de direito não se resume só à preservação do material genético, também diz respeito à inseminação artificial. A empresa será responsável pela preservação desse material até que ele seja utilizado”, concluiu.

Fonte: SegNotícias

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Seguradora que aceita paciente com obesidade mórbida não pode negar cobertura de redução de estômago

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) restabeleceu sentença que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Varginha (MG). A Turma, seguindo voto da relatora, ministra Nancy Andrighi, concluiu que no ato da assinatura do contrato, a seguradora sabia da obesidade mórbida do segurado, sendo evidente que os respectivos riscos certamente foram levados em consideração e aceitos ao admiti-lo como segurado, não se podendo falar em vício na manifestação da vontade.

O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer para que a seguradora cobrisse a cirurgia de redução de estômago. Em primeira instância, o pedido foi provido determinando a cobertura plena para a realização do procedimento.

A Unimed apelou da sentença. O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) proveu à apelação por entender que a cirurgia a que se submeteu o segurado se deu em razão de doença preexistente. Assim, é licito à seguradora se opor ao pagamento da cobertura, quando haja expressa excludente de cobertura para tal caso, além de comprovada má-fé daquele no momento da contratação.

Inconformado, o segurado recorreu ao STJ sustentando violação ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) no que diz respeito aos direitos básicos do consumidor, práticas e cláusulas abusivas, proteção contratual e contratos de adesão. Alegou também dissídio jurisprudencial.

Ao decidir, a relatora destacou que na data da contratação do plano, o segurado declarou à seguradora que pesava 146 quilos e media 1,53 metros, o que resulta num índice de massa corporal (IMC) de 62 kg/m2, indicador claro de obesidade mórbida.

"No ato de adesão ao contrato, o segurado encontrava-se mais de 85 quilos acima de seu peso ideal, situação que, por óbvio, foi constatada pela seguradora e que notoriamente acarreta diversos males à saúde, bem como vem cada vez mais sendo tratada por intermédio da cirurgia para redução do estômago", acrescentou.

A ministra ressaltou, ainda, que quando o segurado procurou a Unimed, ele buscava um seguro que oferecesse cobertura para os riscos à sua saúde, principalmente aqueles derivados do seu sobrepeso.

A seguradora, por sua vez, mesmo ciente do quadro de obesidade mórbida do segurado, concordou em firmar o contrato. Por essa razão, a prevalecer a boa-fé contratual, não há como admitir a recusa da Unimed em oferecer cobertura para um sinistro derivado especificamente da obesidade mórbida do segurado, sob pena de estar negando vigência àquilo que as partes tinham em mente quando celebraram o contrato.[2]

Por fim, a relatora entendeu que antes de concluir o contrato de seguro de saúde, pode a seguradora exigir do segurado a realização de exames médicos para constatação de sua efetiva disposição física e psíquica, mas, não o fazendo e ocorrendo sinistro, não se eximirá do dever de indenizar, salvo se comprovar a má-fé do segurado ao informar seu estado de saúde.

Fonte: STJ

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