A definição quanto ao tempo de internação do paciente e
dos meios e recursos necessários ao seu tratamento cabe ao médico que o
assiste, e não ao plano de saúde. Com esse entendimento a 3ª Turma do Superior
Tribunal de Justiça (STJ) condenou uma seguradora de saúde a reembolsar os
gastos com pernoite no hospital após cirurgia, bem como dos honorários da
instrumentadora que acompanhou o procedimento.
A segurada ajuizou ação de revisão de cláusulas
contratuais de apólice coletiva de seguro-saúde cumulada com obrigação de fazer
e com indenização de danos materiais e morais. Narrou que precisou de cirurgia
para tratar de sinusite e amigdalite. Disse que enviou o orçamento previamente
à seguradora, solicitando autorização, o que foi autorizado com internação em
apartamento. No entanto, a seguradora negou o reembolso da despesa com
instrumentador (R$ 800) e com o pernoite no hospital (R$ 471,92). Também
afirmou que foi feito apenas o repasse de valores ínfimos em relação àqueles
efetivamente pagos ao médico e ao anestesista.
Em primeiro e segundo graus, os pedidos foram julgados
improcedentes. A Justiça considerou que a segurada não seria uma consumidora
vulnerável a ponto de não compreender as cláusulas do contrato, porque, sendo
advogada, tinha “ciência dos limites de reembolso de cada tipo de intervenção”,
que são proporcionais às mensalidades e de acordo com os limites de cada
categoria de plano.
As instâncias ordinárias também consideraram válida a
justificativa de não reembolsar a despesa com a instrumentadora e a referente
ao pernoite, “por se tratar de critério pessoal de trabalho do médico, e não de
procedimento padrão e fundamental à manutenção da saúde do paciente”.
A segurada recorreu ao STJ. O relator, ministro João
Otávio de Noronha, constatou que ela recebeu o manual do segurado, onde está
explícito que, no sistema de livre escolha (autorizado pela Lei 9.656/1998), o
beneficiário pode escolher médicos, hospitais e demais serviços de saúde não
credenciados, sendo posteriormente reembolsado das despesas nos limites do que
foi pactuado.
De acordo com o ministro, o Código de Defesa do
Consumidor (CDC) incide na relação estabelecida entre as partes, não importando
as condições profissionais e pessoais peculiares do consumidor, nos termos da
Súmula 469 do STJ. Quanto à recusa do plano de saúde a reembolsar as despesas
com pernoite no hospital e com a instrumentadora da cirurgia, a 3ª Turma
entendeu que a cláusula contratual é abusiva e aplicou o CDC.
O ministro Noronha verificou que a recusa “não se ampara
na inexistência de cobertura para o risco, mas sim no cabimento de um juízo de
conveniência quanto à necessidade da adoção de ambos”, o que deve ser definido
apenas pelo médico, não pelo plano de saúde.
Fonte: SegNotícias
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