Para ocorrer a rescisão unilateral do
contrato de plano de saúde, ainda que sob a alegação de fraude, é necessário
processo administrativo prévio na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que confirmou a
obrigação da seguradora de manter a prestação de serviço, impedindo-a de
rescindir o contrato baseada em suposta fraude.
A turma seguiu o voto do ministro Marco
Aurélio Bellizze. No caso julgado, a seguradora rescindiu o contrato porque o
paciente teria omitido na contratação a existência de doença preexistente, o
que caracterizaria fraude. Em 2011, ao necessitar de internação hospitalar, foi
constatada a contaminação pelo vírus HIV, ocasião em que ele teria admitido aos
profissionais já saber do fato desde 1993, o que foi registrado no prontuário.
O segurado ajuizou ação para obrigar a
manutenção do plano de saúde contratado, alegando que não tinha ciência da
contaminação quando preencheu a declaração de saúde e que não houve realização
de exame prévio. Ele teve sucesso nas duas instâncias.
No STJ, o relator afirmou que, a despeito
da possível ciência do segurado sobre a doença preexistente no momento da
contratação, a operadora do plano de saúde não pode rescindir o contrato sem a
instauração prévia de processo administrativo perante a ANS. A obrigação está
no artigo 15, inciso III, da Resolução ANS 162/07.
O artigo 16, parágrafo 3º, da mesma resolução
"veda, expressamente, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura
assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a
publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo".
O ministro Bellizze concluiu que, ao
condicionar o exercício do direito de rescisão do contrato à prévia instauração
de processo administrativo, a resolução da ANS não extrapolou o seu poder
regulamentar. A agência tem poderes para baixar normas destinadas à
regulamentação das atividades do setor, pelo qual é responsável.
O artigo 11, parágrafo único, da Lei
9.656/98 atribuiu à ANS a iniciativa de regulamentar a maneira pela qual as
operadoras de plano de saúde iriam demonstrar o conhecimento prévio do
consumidor ou beneficiário acerca de doença ou lesão preexistente. Para tanto,
foi instituída a obrigatoriedade do processo administrativo.
O relator salientou que, nesses casos,
havendo indício de fraude na adesão ao plano, a operador deverá comunicar
"imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através
de termo de comunicação do beneficiário", podendo, ainda, tomar as
seguintes providências: oferecer cobertura parcial temporária, cobrar um
acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou, por fim, solicitar a
abertura de processo administrativo na ANS.
Fonte: SegNotícias
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